ASKEP NYERI NANDA

Published March 22, 2011 by slametsuryono

ASUHAN KEPERAWATAN NYERI ACUT (NANDA)
1. Konsep dasar nyeri
a. Definisi nyeri
Nyeri adalah suatu sensori subyektif dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau yang dirasakan dalam kejadian-kejadian dimana terjadi kerusakan. (Potter & Perry, 2005).
Definisi lain nyeri adalah pengalaman subjektif, sangat pribadi dipengaruhi oleh pendidikan, budaya, makna situasi dan kognitif ( menurut Bonica dan Melzack, 1987).
b. Tipe nyeri berdasarkan durasi dan lamanya
Nyeri biasanya dibedakan menjadi dua tipe besar yaitu nyeri akut dan nyeri kronis. Keduanya bisa dibedakan dari onset, durasi dan penyebab nyeri.
1) Nyeri akut
Nyeri akut terjadi setelah cedera akut, penyakit atau intervensi bedah dan memiliki awitan yang cepat, dengan intensitas yang bervariasi (ringan sampai berat) dan berlangsung untuk waktu singkat (Meinhart dan Mc Caffery, 1983, NIH 1986 dalam Potter and Perry, 1997).
Menurut Bonica tahun 1987, nyeri akut sebagai kumpulan pengalaman yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan sensori, persepsi dan emosi serta berkaitan dengan respon autonomi, emosional dan perilaku.
Nyeri akut biasanya peristiwa baru, tiba-tiba dan durasinya singkat. Hal ini berkaitan dengan penyakit akut, operasi atau prosedur pengobatan atau trauma dan rasa nyeri dapat membantu untuk menentukan lokasinya. Karakteristik yang lain adalah rasa nyeri biasanya dapat diidentifikasi, rasa nyerinya cepat berkurang / hilang, sifatnya jelas dan mungkin sekali untuk berakhir / hilang.
2) Nyeri kronis
Nyeri kronik adalah nyeri yang berlangsung lama, intensitasnya bervariasi dan biasanya berlangsung lebih dari enam bulan (Mc Caffery, 1986 dalam Potter and Perry, 1997). Pada klien dengan nyeri kronik sering mengalami periode remisi (gejala hilang sebagian atau keseluruhan) dan eksaserbasi (keparahan meningkat). Sifat nyeri kronik ini tidak dapat diprediksi yang membuat klien frustrasi dan sering mengarah pada depresi psikologis.
Nyeri kronis adalah suatu situasi atau keadaan pengalaman nyeri yang menetap / kontinyu selama beberapa bulan / tahun setelah fase penyembuhan dari suatu penyakit akut / injuri. Karakteristik nyeri kronis adalah area nyeri tidak mudah diidentifikasi, intensitas nyeri sukar diturunkan, rasa nyerinya biasanya meningkat, sifatnya kurang jelas dan kemungkinan kecil untuk sembuh / hilang.
Nyeri kronis dapat dikatagorikan menjadi dua yaitu nyeri kronis maligna dan non maligna. Nyeri kronis maligna dapat digambarkan sebagai nyeri yang berhubungan dengan kanker atau penyakit progresif lainnya. Nyeri kronis non maligna biasanya dikaitkan dengan nyeri akibat kerusakan jaringan non progresif atau telah mengalami penyembuhan.

c. Tipe nyeri berdasarkan intensitas.
Intensitas nyeri seseorang dapat diketahui dari alat-alat pengkajian yang digunakan. Pada deskripsi verbal tentang nyeri, individu merupakan penilai terbaik dari nyeri yang dialaminya dan karenanya harus diminta untuk menggambarkan dan membuat tingkatannya. Intensitas nyeri didapat diukur dengan menggunakan skala diantaranya; skala intensitas nyeri deskriptif sederhana, skala intensitas nyeri numerik 0-10 dan skala analog visual (VAS). Skala dipergunakan untuk mendeskripsikan intensitas / beratnya rasa nyeri.
1) Skala intensitas nyeri deskriptif sederhana
Skala intensitas nyeri nyeri deskriptif sederhana ini menggunakan enam gambar wajah dengan ekspresi yang berbeda , menampilkan wajah bahagia hingga wajah sedih, yang dipergunakan untuk mengekspresikan rasa nyeri. Skala ini dapat dipergunakan mulai anak usia 3 (tiga) tahun.

0
Tidak ada nyeri 2
Nyeri ringan 4
Nyeri sedang 6
Nyeri hebat 8
Nyeri sangat hebat 10
Nyeri paling hebat
2) Skala intensitas nyeri numerik 0-10
Berat ringannya rasa sakit atau nyeri dibuat menjadi terukur dengan mengobyektifkan pendapat subyektif nyeri. Skala numerik, digunakan dari 0 hingga 10, nol ( 0 ) merupakan keadaan tanpa atau bebas nyeri, sedangkan sepuluh (10) , suatu nyeri yang sangat hebat.

Tidak ada nyeri Nyeri sedang Nyeri paling hebat

3) Skala analog visual (VAS)
Skala sejenis yang merupakan garis lurus, tanpa angka. Bisa bebas mengekspresikan nyeri, ke arah kiri menuju tidak sakit, arah kanan sakit tidak tertahankan, dengan tengah kira-kira nyeri yang sedang. Klien diminta menunjukkan posisi nyeri pada garis antara kedua nilai ekstrem. Bila menunjuk tengah garis, menunjukkan nyeri sedang

I_________________________________________I
Tidak ada nyeri Nyeri sehebat
yang dapat terjadi

d. Tipe nyeri berdasarkan transmisi.
1) Reseptor nyeri (nosiseptor)
Nosiseptor adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespon hanya pada stimulus yang kuat, secara potensial merusak. Stimuli tersebut sifatnya mekanik, termal, kimia. Reseptor nyeri merupakan jaras multi arah yang kompleks. Serabut saraf ini bercabang sangat dekat dengan asalnya pada kulit dan mengirimkan cabangnya ke pembuluh darah lokal, se-sel mast, folikel rambut dan kelenjar keringat. Stimulasi serabut ini menimbulkan pelepasan histamin dari sel-sel mast dan mengakibatkan vasodilatasi. Serabut kutaneus terletak lebih kearah sentral dari cabang yang lebih jauh dan berhubungan dengan rantai simpatis paravertebrata sistem saraf dan dengan organ internal yang lebih besar. Sebagai akibat hubungan antara serabut saraf ini, nyeri sering disertai dengan efek vasomotor, otonom dan viseral. Meski aktivasi yang kuat dari serabut reseptor nyeri pada kulit yang akan menyebabkan hubungan viseral dari serabut yang sama, hal sebaliknya juga terjadi. Stimulasi kuat pada cabang viseral dapat menyebabkan vasodilatasi dan nyeri pada area tubuh yang berkaitan denga serabut tersebut. Hasiln ya disebut nyeri alih.
2) Mediator kimia dari nyeri.
Sejumlah substansi yang mempengaruhi sensitivitas ujungf-ujung saraf atau reseptor nyeri dilepaskan kejaringan ekstraseluler sebagai akibat dari kerusakan jaringan. Zat kimia yang meningkatkan transmisi atau persepsi nyeri meliputi histamin, bradikinin, asetilkolin dan prostaglandin.
Prostaglandin adalah zat kimia yang diduga dapat meningkatkan sensitivitas reseptor nyeri dengan meningkatkan efek yang menimbulkan nyeri dari bradikinin. Endorfin dan enkefalin adalah substansi lain dalam tubuh yang berfungsi sebagai inhibitor terhadap transmisi nyeri. Endorfin dan enkefalin adalah zat kimia endogen yang terstruktur serupa dengan opioid. Serabut interneural inhibitori yang mengandung enkefalin terutama diaktifkan melalui aktivitas dari serabut perifer nosiseptor, pada tempat yang sama dengan reseptor nyeri atau nosiseptor dan serabut desenden, berkumpul bersama dalam suatu sistem yang disebut descending control.
Keberadaan endorfin dan enkefalin membantu menjelaskan bagaimana orang orang yang berbeda merasakan tingkat nyeri yang berbeda dari stimuli neyeri yang sama. Kadar endorfin beragam diantara individu seperti tingkat ansietas seseorang yang mempengaruhi kadar endorfin. Individu dengan endorfin yang banyak lebih sedikit merasakan nyeri dan mereka dengan sedikit endorfin merasakan nyeri lebih besar.
Beberapa tehnik mungkin efektif dalam meredakan nyeri, paling tidak sebagian karena tehnik tersebut menyebabkan pelepasan endorfin. Transcutaneus electric nerve stimulation (TENS) dapat menstimulasi pelepasan endorfin, seperti penggunaan plasebo, dimana pasien berfikir pengobatannya bekerja meskipun hal tersebut tidak ada hasilnya. Metode pereda nyeri lainnya seperti imaginasi terbimbing, dapat membantu pasien melepaskan endorfin.
e. Tipe nyeri berdasarkan sumber.
Rasa nyeri dapat timbul dalam berbagai modalitas bergantung pada letak reseptor
1) Nyeri somatik superfisial (nyeri kulit)
Rangsang yang dapat menimbulkan rasa nyeri kulit adalah rangsang nosiseptif yaitu rangsang yang dapat menimbulkan kerusakan jaringan. Rangsang dapat berupa rangsang mekanis, listrik, termal atau kimia.
Nyeri kulit biasanya dirasakan sebagai sensasi yang datang berurutan. Pertama terasa sebagai rasa yang tajam, lokasi rangsang dapat ditunjukkan dengan tepat, sensasi yang terasa dapat dijelaskan sesuai dengan rangsang yang diberikan dan segera hilang bila rangsang dihentikan. Rasa nyeri yang segera terasa pada saat rangsang diberikan ini disebut fast pain / initial pain/ nyeri primer. Kemudian disusul dengan nyeri yang tumpul, lokasi rangsang tidak dapat ditunjukkan dengan tepat, sensasi rasa kurang dapat diuraikan dengan jelas. Biasanya terasa sebagai rasa panas, menusuk yang sifatnya difus. Sensasi tetap terasa beberapa saat sesudah rangsang dihentikan. Nyeri susulan ini disebut slow pain / delayed pain / nyeri sekunder.
Pada beberapa keadaan patologis tertentu kulit, kepekaan reseptor nyeri dapat berubah yang menimbulkan hiperalgesia yaitu;
a) Hiperalgesia primer bersifat setempat, pada daerah luka atau radang, ambang reseptor menurun. Disebabkan oleh lepasnya histamin, dapat terasa sampai berhari-hari.
b) Hiperalgesia sekunder, disebabkan oleh rangsangan nosiseptif yang kuat dan cukup lama yang menyebabkan impuls menyebar dari daerah rangsang baik secara horizontal maupun vertikal. Reseptor nyeri sekitar daerah luka akan terangsang.
2) Nyeri somatik dalam
Reseptor terdapat pada sendi, otot, tendon dan fascia. Agak sukar melokalisasi tempat asal nyeri somatik dalam karena dermatom kulit yang ada tepat diatas sklerotom tempat asal nyeri somatik dalam, tidak disarafi saraf spinal yang sama dengan sklerotom tersebut. Sensasi nyeri yang terasa umumnya adalah nyeri tumpul yang sering disertai rasa mual. Hal tersebut menunjukkan adanya keterlibatan sistem saraf otonom. Rasa nyeri somatik dalam cenderung menyebar, sehingga lebih sukar lagi untuk menentukan tempat asal nyeri. Rangsangan adekuat untuk membangkitkan nyeri somatik dalam adalah rangsangan mekanik tarikan atau kimia.
Iskemia otot yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah menyebabkan tertumpuknya asam laktat yang merangsang reseptor rasa nyeri somatik dalam. Spasme otot menyebabkan tarikan cukup kuat dan dalam pada tendon.
3) Nyeri viseral
Lokasi tempat asal nyeri viseral sukar ditentukan karena jumlah reseptornya hanya sedikit. Sering disertai keterlibatan sistem saraf otonomdengn adanya rasa mual, berkeringat dan perubahan tekanan darah. Rangsang adekuatnya adalah regangan, spasme atau kerutan yang berlebihan pada otot polos, iskemia dan kimiawi. Biasanya nyeri viseral juga disertai kerutan otot rangka yang ada didekat viseral yang terkena. Hal tersebut bertujuan untuk melindungi viseral yang sedang menderita nyeri.
4) Nyeri alih
Sensasi nyeri atau rasa nyeri somatik dalam atau rasa nyeri viseral yang terasa didaerah somatik superfisial. Nyeri viseral mempunyai letak nyeri alih yang khas untuk tiap viseral yang terkena. Beberapa teori tentang terjadinya nyeri alih adalah;
a) Teori dermatom
Nyeri alih terasa pada kulit yang berasal dari dermatom yang sama dengan alat viseral yang terkena. Misalnya nyeri jantung dialihkan ke lengan.
b) Teori konvergensi
Traktus spinotalamikus lateralis adalah tempat berkumpulnya serat-serat sensori nyeri, baik dari somatik maupun dari viseral, yang akan berakhir di thalamus dan kemudian di relay oleh thalamus ke kortek somatosensorik. Karena impuls nyeri somatik lebih sering terjadi daripada impuls nyeri viseral, maka korteks somatosensorik seolah lebih mengenal nyeri somatik dari pada nyeri viseral. Karena itu nyeri viseral sering diinterpretasikan sebagai nyeri oleh korteks.
c) Teori fasilitasi
Impuls nyeri viseral dikatakan merendahkan ambang rangsang neuro traktus spinothalamikus, yang menerima sinaps dari serat aferen somatik. Fasilitas tersebut dengan adanya cabang serat aferen visera yang bersinap di neuron traktus spinothalamikus tersebut dan menimbulkan excitatory post synaptic potential (EPSP). Dengan demikian neuron-neuron traktus spinothalamikus lateralis yang menerima sinaps ganda tersebut sangat mudah untuk terbangkit oleh impuls lemah dari aferen nyeri somatik, pada keadaan biasa tidak terbangkit oleh impuls lemah tersebut.

f. Tipe nyeri berdasarkan penyebab.
Berdasarkan penyebab, nyeri dapat disebabkan oleh rangsang mekanis (tusuk, tembak, potong), listrik, termal (panas) atau kimia.

g. Proses terjadinya nyeri.
Nosiseptor yang diterima reseptor-reseptor di kulit, pembuluh darah, visera, muskuloskletal dan lain-lain, dapat digambarkan sebagai berikut: adanya stimulasi yang diterima reseptor kemudian diteruskan menuju korteks. Dari korteks ini kemudian diteruskan menuju thalamus di otak dan diteruskan menuju medulla spinalis, yang selanjutnya di teruskan ke saraf tepi sehingga ada reaksi emosi, psikis dan motorik tanpa ada modulasi, sedangkan dalam perjalanan hanya kesan sensorik yang dipersepsikan

h. Faktor-faktor yang mempengaruhi respon dan persepsi nyeri.
Tidak semua orang yang terpajan terhadap stimulus yang sama mengalami intensitas nyeri yang sama. Suatu stimulus dapat mengakibatkan nyeri pada suatu waktu, tetapi tidak pada waktu lain. Faktor-faktor tersebut dapat meningkatkan atau menurunkan sensitifitas komponen yang berbeda dari sistem nosiseptif. Adapun hal-hal yang dapat mempengruhi respon dan persepsi nyeri adalah;
1) Usia
Pada anak yang masih kecil mempunyai kesulitan memahami prosedur tindakan yang menyebabkan nyeri. Anak kecil yang belum dapat mengucapkan kata-kata juga mengalami kesulitan untuk mengungkapkan secara verbal dan mengekspresikan nyeri kepada orang tua atau petugas kesehatan. Secara kognitif anak usia todler dan pra sekolah tidak mampu mengingat penjelasan tentang nyeri atau mengasosiasikan nyeri sebagai pengalaman yang dapat terjadi diberbagai situasi.
Pada lansia memiliki kemampuan untuk menginterpretasikan nyeri dan dapat mengalami komplikasi dengan keberadaan berbagai penyakitdisertai gejala samar yang mungkin mengenai bagian tubuh yang sama. Tidak semua lansia mengalami gangguan kognitif. Namun, ketika seorang lansia mengalami bingung, maka ia akan mengalami kesulitan untuk mengingat pengalaman nyeri dan memberi penjelasan yang rinci.
2) Jenis kelamin
Secara umum, pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam respon terhadap nyeri (Gil, 1990 dalam Potter and Perry, 1997).
3) Kebudayaan
Beberapa kebudayaan yakin bahwa memperlihatkan nyeri adalah sesuatu yang alamiah. Kebudayaan yang lain cenderung untuk melatih perilaku yang tertutup. Clancy dan Mc Vicar (1992), menyatakan bahwa sosialisasi budaya menentukan perilaku psikologis seseorang.
4) Makna nyeri
Makna seseorang yang dikaitkan dengan nyeri mempengaruhi pengalaman nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri. Indicidu akan mempersepsikan nyeri dengan cara yang berbeda-beda, apabila nyeri tersebut memberi kesan ancaman, suatu kehilangan, hukuman dan tantangan. Derajat dan kualitas nyeri yang dipersepsikan klien berhubungan dengan makna nyeri.

5) Perhatian
Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat mempengaruhi persepsi nyeri. Perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan upaya pengalihan dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun (Gil, 1990 dalam Potter and Perry, 1997).
6) Ansietas
Hubungan antara nyeri dan ansietas bersifat kompleks. Ansietas seringkali meningkatkan persepsi nyeri, tetapi nyeri juga dapat menimbulkan suatu perasaan ansietas. Pola bangkitan otonom adalah sama dalam nyeri dan ansietas (Gil, 1990 dalam Potter and Perry, 1997).
7) Keletihan
Keletihan meningkatkan persepsi nyeri. Rasa kelelahan menyebabkan sensasi nyeri semakin intensif dan menurunkan kemampuan koping. Hal ini dapat menjadi masalah umum pada setiap individu yang menderita penyakit dalam waktu lama.
8) Pengalaman sebelumnya
Setiap individu belajar dari pengalaman nyeri. Pengalaman nyeri sebelumnya tidak selalu berarti bahwa individu tersebut akan menerima nyeri dengan lebih mudah pada masa yang akan datang. Apabila individu sejak lama sering mengalami serangkaian episode nyeri tanpa pernah sembuh atau menderita nyeri yang berat, maka ansietas atau rasa takut dapat muncul. Apabila individu tidak pernah merasakan nyeri, maka persepsi pertama nyeri dapat mengganggu koping terhadap nyeri.
9) Gaya koping
Individu yang memiliki lokus kendali internal mempersepsikan diri mereka sebagai individu yang dapat mengendalikan lingkungan mereka dan hasil akhir dari suatu peristiwa, seperti nyeri (Gil, 1990 dalam Potter and Perry, 1997). Sebaliknya, individu yang memiliki lokus kendali eksternal, mempersepsikan faktor-faktor lain didalam lingkungan mereka.

10) Dukungan keluarga dan sosial
Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota keluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan, bantuan dan perlindungan. Walaupun nyeri tetap dirasakan, kehadiran orang yang dicintai akan meminimalkan kesepian dan ketakutan.

2. Teori-teori tentang nyeri
a. Teori spesifikasi
Teori yang mengemukakan bahwa reseptor dikhususkan untuk menerima suatu stimulus yang spesifik, yang selanjutnya dihantarkan melalui serabut A delta dan serabut C di perifer dan traktus spinothalamikus anterolateralis di medulla spinalis menuju ke pusat nyeri di thalamus. Teori ini tidak mengemukakan komponen psikologis.
Serat nyeri memasuki medula spinalis melalui radiks dorsalis, naik turun satu sampai dua segmen, lalu berakhir pada neuron didalam kornu dorsalis substansia grisea medula spinalis, serat tipe Aᵟ didalam lamina I dan V serta serat tipe C didalam lamina II-III, suatu area yang juga dinamai substansia gelatinosa. Kemudian bagian terbesar dari isyarat ini melintasi satu atau lebih neuron tambahan berserat pendek, akhirnya memasuki serat panjang yang segera menyeberang ke sisi medula spinalis berlawanan dan naik ke otak melalu traktus spinothalamikus anterolateralis. Ketika lintasan nyeri masuk kedalam otak, mereka terpisah menjadi dua lintasan tersendiri; lintasan nyeri tusuk hampir seluruhnya terdiri atas serabut kecil jenis A delta dan lintasan nyeri terbakar hampir seluruhnya terdiri atas serabut C yang lambat.
b. Teori pola
Teori ini menyatakan bahwa elemen utama pada nyeri adalah pola informasi sensoris. Pola aksi potensial yang timbul oleh adanya suatu stimulus timbul pada tingkat saraf perifer dan stimulus tertentu menimbulkan pola aksi potensial tertentu. Pola aksi potensial untuk nyeri berbeda dengan pola untuk rasa sentuhan.
Impuls nyeri disalurkan ke susunan saraf pusat oleh dua sistem serat. Satu sistem nosiseptor terbentuk oleh serat-serat Aᵟ kecil bermielin, yang satunya terdiri atas serat C tak bermielin. Kedua kelompok serat ini berakhir ditanduk dorsal; serat A berakhir di neuro-neuron lamina I dan V sementara serat C akar dorsal berakhir di neuron di lamina I dan II. Sebagian akson neuron tanduk dorsal berakhir di medula spinalis dan batang otak, yang lain masuk ke sistem anterolateral, termasuk traktus spinothalamikus lateral. Rangsang nyeri mengaktifkan 3 daerah korteks: SI, SII dan girus singuli di sisi korteks yang berlawanan dengan rangsangan. Girus singuli berperan dalam emosi dan girektomi singuli dilaporkan mengurangi stres yang timbul karena nyeri kronik.
Serat sensorik Aβ yang menyalurkan impuls dari reseptor sentuh ke susunan saraf pusat, dan sebagian impuls sentuh juga dihantarkan melalui serat C. Informasi rasa sentuh disalurkan baik melaui jalur lemniskus maupun jalur anterolateral, sehingga hanya lesi yang sangat luas saja yang dapat menghilangkan sama sekali sensasi sentuh. Namun terdapat perbedaan jenis informasi sentuh yang disalurkan di kedua sistem tersebut. Apabila kolumna dorsalis dirusak, sensasi getaran dan propriosepsi berkurang, ambang rasa sentuh meningkat dan jumlah daerah peka sentuh dikulit berkurang, selain itu lokalisasi sensasi sentuh terganggu.

c. Teori kontrol pintu gerbang (gate control)
Teori gate control menurut Melzack and Wall tahun 1965, mengusulkan bahwa impuls nyeri dapat diatur atau bahkan dihambat oleh mekanisme pertahanan disepanjang sistem saraf pusat. Mekanisme pertahanan dapat ditemukan di sel-sel gelatinosa substansia didalam kornu dorsalis pada medula spinalis thalamus dan sistem limbik (Clancy dan Mc Vicar, 1992 dalam Potter and Perry 1997).
Konsep dasarnya menggabungkan teori spesifik dan teori pola ditambah dengan interaksi antara aferen perifer dan sistem modulasi yang berbeda di medulla spinalis (subtansia gelatinosa). Selain itu juga mengemukakan sistem modulasi desenden (dari pusat ke perifer). Menurut teori ini, aferen terdiri dari dua kelompok serabut, yaitu kelompok yang berdiameter besar (Aβ) dan serabut berdiameter kecil (Aᵟ dan C). Kedua kelompok aferen ini berinteraksi dengan substansia gelatinosa ini berfungsi sebagai modulator (gerbang kontrol) terhadap Aβ, Aᵟ dan C. Apabila substansia gelatinosa (SG) aktif, gerbang akan menutup. Sebaliknya apabila SG menurun aktivitasnya, gerbang membuka. Aktif dan tidaknya SG tergantung pada kelompok aferen mana yang terangsang. Apabila serabut berdiameter besar terangsang, SG menjadi aktif dan gerbang menutup. Ini berarti bahwa rangsang yang menuju pusat melalui transitting cell (T-cell) terhenti atau menurun. Serabut Aᵟ adalah penghantar rangsang non-nosiseptif (bukan nyeri) misalnya sentuhan, proprioseptif. Apabila kelompok berdiameter kecil (Aᵟ, C) terangsang, SG akan menurun aktivitasnya sehingga gerbang membuka. Aᵟ dan C adalah serabut pembawa rangsang nosiseptif, sehingga kalau serabut ini terangsang, gerbang akan membuka dan rangsang nyeri akan diteruskan ke pusat.

3. Mekanisme nyeri sebagai gejala atau kelainan organ-organ di rongga perut
a. Macam-macam reseptor tertentu, stimulus yang adekuat untuk rasa nyeri dan Proyeksi eksterna serta nyeri setempat di abdomen pada alat-alat detail rongga perut.
1) Nyeri lambung, nyeri yang timbul di area lambung biasanya disebabkan oleh gas yang dialihkan ke permukaan anterior dada atau area atas dari sedikit dibawah jantung sampai dengan satu inci di bawah prosesus xifoideus. Nyeri ini digolongkan sebagai nyeri terbakar dan merupakan nyeri dari esofagus bawah, menyebabkan rasa terbakar yang dikenal sebagai hearthburn (rasa terbakar uluhati.
Kebanyakan ulkus peptikum terjadi 1-2 inci pada salah satu sisi pilorus di daerah lambung atau di dalam duodenum, dan nyeri diarea seperti itu biasanya dialihkan kesuatu tempat di permukaan kira-kira dipertengahan diantara umbilikus dan prosesus xifoideus. Asal nyeri ulkus hampiran pada proses kimia, karena bila getah asam lambung tidak akan mencapai serabut nyeri didalam lubang pilorus. Nyeri tersebut tidak timbul. Nyeri ini khas seperti nyeri terbakar kuat.
2) Nyeri bilier dan kandung empedu, terjadi pada saluran empedu dan kandung empedu di lokasi midepigastrium hampir tepat dengan tempat pilorus yang disebabkan oleh ulkus peptikum. Juga area lien dan kandung empedu sering bersifat tetap seperti nyeri ulkus, meskipun juga sering timbul nyeri. Penyakit bilier, disamping menyebabkan nyeri pada permukaan abdomen, sering mengalihkan ke suatu daerah kecil diujung skapula kanan. Nyeri ini dihantarkan melalui serabut aferen simpatis memasuki segmen torakalis ke sembilan neuron kanalis.
3) Nyeri uterus, nyeri aferen parietalis dapat dihantarkan dari uterus. Nyeri kejang pada abdomen bawah pada sakit menstruasi dihantarkan ke neuron aferen simpatis dan suatu operasi untuk memperbaiki nervus hipogastrika diantara pleksus hipogastrika uterus akan mengurangi nyeri ini pada bagian bawah atau sebaliknya.
4) Nyeri saluran kencing, serabut aferen dari ginjal memasuki medula spinalis T10-T12. Nyeri dari ureter mencapai segmen L1. Sehingga pada penyakit ginjal akan timbul nyeri di punggung, kurang lebih di daerah ginjal itu sendiri. Kontraksi ureter yang hebat, seperti pada batu ureter nyeri dialihkan kebawah sesuai dengan segmen L1, yaitu ke daerah fosa iliaka, daerah inguinal dan testis sisi yang sama dengan letak batu ureter. Dari kandung kencing diteruskan lewat serabut aferen para simpatis. Nyeri dari trigonum vesikae dapat dialihkan ke ujung penis. Peritonium yang menutupi kandung kencing disarafi oleh saraf-saraf interkostal yang bawah dan saraf L1.
5) Nyeri Usus Besar, kontaksi berlebihan dari usus besar, menimbulkan rasa nyeri yang bersifat kolik. Rasa nyeri ini secara samar dapat dilokalisir di daerah atas umbilikus, bawah umbilikus maupun di garis tengah. Bila peritonium parietal terlibat dalam penyakit seperti misalnya radang usus buntu, nyeri lokasi, hiperalgesia dan ketegangan otot dapat dijumpai di daerah yang meradang.
b. Cara pemeriksaan fisik pada nyeri daerah perut.
Pemeriksaan fisik pada daerah perut dilakukan dengan cara inspeksi, auskultasi, perkusi dan palpasi, dengan tujuan untuk mengetahui / mendapatkan kondisi dan fungsi organ-organ pada rongga abdomen.
1) Inspeksi
Perhatikan bentuk dan keadaan secara umum meliputi distensi permukaan abdomen, adanya retraksi atau tonjolan, kesimetrisan abdomen. Perhatikan gerakan kulit sehubungan dengan pernapasan, perhatikan pula pigmentasi, adanya bekas luka dan adanya bendungan vena. Perhatikan keadaan umbilikus dan daerah inguinalis untuk mengetahui apakah ada benjolan, inflamasi dan pulsasi.
2) Auskultasi
Pemeriksaan auskultasi dilakukan untuk mendapatkan gambaran peristaltik dan kebisingan usus serta
3) Perkusi
Adakah cairan bebas (suara pekak) atau udara (suara timpani).
4) Palpasi
Ketegangan dinding perut pada daerah hipokondrium. Hati teraba atau tidak bila teraba bagaimana tepi, permukaan dan derajat pembesarannya. Ada tidaknya benjolan pada daerah abdomen. Adakah penonjolan dinding perut
c. Pemeriksaan tambahan untuk mencari sumber nyeri pada kelainan alat-alat dalam rongga perut.
Pemeriksaan tambahan yang dilakukan seperti pemeriksaan ultrasonografi (USG) abdomen, BOF serta pemeriksaan CT scan dan MRI abdomen untuk mendapatkan hasil pemeriksaan untuk menunjang hasil dari pemeriksaan fisik.

4. Dasar-dasar penatalaksanaan nyeri
a. Prinsip dasar intervensi keperawatan pada nyeri.
Prinsip dasar intervensi keperawatan pada nyeri meliputi
1) Mengidentifikasi tujuan dan penatalaksanaan nyeri
2) Membina hubungan perawat klien
3) Memberikan perawatan fisik
4) Mengatasi kecemasan pasien yang berhubungan dengan nyeri.
5) Melakukan intervensi farmakologis
6) Melakukan intervensi non farmakologis
7) Melakukan penyuluhan
8) Melakukan evaluasi keefektifan strategi intervensi nyeri.

b. Tindakan noninvasif untuk mengurangi nyeri dan alasannya.
Banyak aktivitas keperawatan nonfarmakologis dan noninvasif yang dapat membantu menghilangkan nyeri. Metode pereda nyeri nonfarmakologis biasanya mempunyai risiko yang sangat rendah. Tindakan nonfarmakologis bukan merupakan pengganti obat-obatan, tindakan tersebut mungkin diperlukan, atau sesuai untuk mempersingkat episode nyeri yang berlangsung hanya beberapa detik atau menit.
1) Stimulasi dan masase kutaneus
Masase adalah stimulasi kutaneus tubuh secara umum, sering dipusatkan pada punggung dan bahu. Masase tidak secara spesifik menstimulasi reseptor tidak nyeri pada bagian reseptor yang sama seperti reseptor nyeri, tetapi dapat mempunyai dampak melalui sistem kontrol desenden. Masase dapat membuat pasien lebih nyaman karena masase membuat relaksasi otot.
Teori gate control telah menjelaskan, bertujuan untuk menstimulasi serabut-serabut yang menstransmisikan sensasi tidak nyeri memblok atau menurunkan transmisi impuls nyeri.
2) Terapi es (dingin) dan panas.
Terapi es dapat menurunkan prostaglandin, yang memperkuat sensitivitas reseptor nyeri dan subkutan lain pada tempat cedera dengan menghambat proses inflamasi. Agar efektif, es harus diletakkan pada tempat cedera segera setelah terjadi cedera, (Cohen, 1989 dalam Suddart dan Brunner, 1997).
Penggunaan panas mempunyai keuntungan meningkatkan aliran darah ke suatu area dan kemungkinan dapat turut menurunkan nyeri dengan mempercepat penyembuhan. Namun penggunaan panas kering dengan lampu pemanas tidak seefektif penggunaan es.
Diduga es dan panas bekerja dengan menstimulasi reseptor tidak nyeri (non nosiseptor) dalam bidang reseptor yang sama seperti pada cedera.
3) Stimulasi saraf elektris transkutan / Transcutan electric nerve stimulation (TENS)
Tens menggunakan unit yang dijalankan oleh baterai dengan elektrode yang dipasang pada kulit untuk menghasilkan sensasi kesemutan, menggetar atau mendengung pada area nyeri. Tens digunakan baik pada menghilangkan nyeri akut dan kronik.
Tens diduga dapat menurunkan nyeri dengan menstimulasi reseptor tidak nyeri (non nosiseptor) dalam area yang sama seperti pada serabut yang mentransmisi nyeri. Mekanisme ini sesuai dengan teori nyeri gate kontrol
4) Distraksi
Distraksi mencakup memfokuskan perhatian pasien pada sesuatu selain pada nyeri, misalnya dengan cara kunjungan dari keluarga dan teman-teman pasien. Melihat film layar lebar dengan suara surround. Tidak semua pasien mencapai peredaan nyeri melalui distraksi
Distraksi diduga dapat menurunkan persepsi nyeri dengan menstimulasi sistem kontrol desenden, yang mengakibatkan lebih sedikit stimuli nyeri yang ditransmisikan ke otak.
5) Tehnik relaksasi
Tehnik relaksasi terdiri atas napas abdomen dengan frekuensi lambat, berirama. Pasien dapat memejamkan matanya dan bernapas dengan perlahan dan nyaman. Irama yang konstan dapat dipertahankan dengan menghitung dalam hati dan lambat bersama setiap ekshalasi dan inhalasi.
Relaksasi otot skletal dipercaya dapat menurunkan nyeri dengan merilekskan ketegangan otot yang menunjang nyeri.
6) Imajinasi terbimbing
Menggunakan imajinasi seseorang dalam suatu cara yang dirancang secara khusus untuk mencapai efek positif tertentu.
Imajinasi terbimbing menyebabkan relaksasi otot dan pikiran dimana efeknya hampir sama dengan penggunaan tehnik relaksasi dengan metode yang berbeda.
7) Hipnosis
Tehnik ini mungkin membantu dalam memberikan peredaan nyeri terutama dalam situasi sulit.
Mekanisme bagaimana kerjanya hiposis tidak jelas tetapi tidak jelas tetapi tidak tampak diperantaraioleh sistem endorfin (Moret et.all, 1991 dalam Suddart and Brunner, 1997).

ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT (NANDA)
Definisi :
Perasaan dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang timbul dari kerusakan jaringan yang aktual dan potensial. atau gambaran adanya kerusakan. Hal ini dapat timbul secara tiba-tiba atau lambat, intensitasnya dari ringan atau berat. Dengan prediksi waktu kesembuhan kira-kira kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik :
a. Laporan verbal dan nonverbal
b. Laporan pengamatan
c. Posisi pasien berhati-hati untuk menghindari nyeri
d. Gerakan melindungi diri
e. Tingkah laku berhati-hati
f. Muka topeng
g. Gangguan tidur (mata sayu, tampak lelah, pergerakan yang sulit atau kacau, menyeringai)
h. Fokus pada diri sendiri
i. Fokus menyempit (penurunan persepsi tentang waktu, kerusakan proses fikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
j. Aktivitas distraksi (jalan-jalan, menemui orang lain dan atau aktivitas, aktivitas yang berulang-ulang)
k. Respon otonomi (diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil).
l. Perubahan respon otonomi pada tonus otot (tampak dari lemah ke kaku)
m. Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang, berkeluh kesah)
n. Perubahan nafsu makan minum

Faktor yang berhubungan
a. Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
NOC
a.Tidak dilakukan sama sekali
b.Jarang dilakukan
c.Kadang dilakukan
d.Sering dilakukan
e.Selalu dilakukan
NIC
Pain Management
Intervensi Rasional
a.Lakukan pengkajian komprehensif

b.Observasi Reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan
c.Gunakan Komunikasi terapeutik untuk mengetahui Pengalaman Nyeri
d.Kaji Kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Kaji Kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Bantu Pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan
Kurangi factor presipitasi Nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri(Farmakologik,Nonfarmakologi dan interpersonal)
Kaji sumber dan tipe nyeri untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang tekhnik nonfarmakologi
Berikan analgetik untuk meredakan nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang managemen nyeri

Analgetik administration
TentukanLokasi,karakteristik,kualitas dan derajat byeri sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis,dosis dan frekwensi obat
Cek Riwayat alergi
Pilih analgetik yang diperlukan
Pilih rute pemberian secara IM,IV
Monitor Vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik pertama
Berikan analgetik tepat waktu
Evaluasi aktivitas analgetik tanda dan gejala(efek samping)

KASUS
Tn K dirawat di Ruang bedah dengan keluhan :
6 hari yang lalu Luka dangkal
Terdapat lubang dangkal pada luka
Lapisan epidermis dan bagian atas dermis sudah menghilang
Warna dasar luka kemerahan,sudah tumbuh jaringan baru
Klien mengeluh nyeri pada luka
Di bantu keluarga dalam memenuhi kebutuhan sehari hari
Klien mengatakan tidak mau mengkonsumsi ikan telur dan jenis protein lain karena takut lukanya gatal dan tdak sembuh-psembuh
Temp 37⁰C ,Nadi 88X/mnt
PENGELOMPOKAN DATA
TANGGAL/HARI/JAM DS DO
Klien mengeluh nyeri pada luka
Luka dangkal
Klien mengatakan tidak mau mengkonsumsi ikan telur dan jenis protein lain karena takut lukanya gatal dan tdak sembuh-psembuh
Lubang dangkal pada luka,lapisan epidermis dan bagian atas dermis sudah menghilang
Temp 37⁰C ,Nadi 88X/mnt

Di bantu keluarga dalam memenuhi kebutuhan sehari hari

III ANALISA DATA

TANGGAL/HARI/JAM SIGN/SIMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
17-12-2010 DS.
Klien mengeluh nyeri pada luka
Klien mengatakan tidak mau mengkonsumsi ikan telur dan jenis protein lain karena takut lukanya gatal dan tdak sembuh-psembuh

DO
Luka dangkal ,
Lubang dangkal pada luka,lapisan epidermis dan bagian atas dermis sudah menghilang .
Di bantu keluarga dalam memenuhi kebutuhan sehari

Agen injury

interprestasi terhadap informasi yang salah

Agen injury

Nyeri
Nyeri

Kurang pengetahuan

Resiko infeksi

Defisit self care

Diagnosis Keperawatan
1.Nyeri acut b/d agent injury
2.Resiko infeksi b/d kerusakan jaringan dan paparan lingkungan
3.Kurang pengetahuan b/d interprestasi terhadap informasi yang salah
4.Defisit self care b/d Nyeri

Prioritas
1.Nyeri akut b/d agen injury

RENCANA TINDAKAN
TGL/JAM NO DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Setelah dilakukan Asuhan kep selama 2X24 jam Klien dapat :
Mengenali factor penyebab nyeri
Mengenali gejala nyeri
Melakukan metode pencegahan nonfarmakologik
Melaporkan gejala pada tenaga kes. Lakukan pengkajian komprehensif

Observasi Reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan
Gunakan Komunikasi terapeutik untuk mengetahui Pengalaman Nyeri
Kaji Kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Kaji Kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Bantu Pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan
Kurangi factor presipitasi Nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri(Farmakologik,Nonfarmakologi dan interpersonal)
Kaji sumber dan tipe nyeri untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang tekhnik nonfarmakologi
Berikan analgetik untuk meredakan nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang managemen nyeri

PELAKSANAAN
TGL/JAM NO DX IMPLEMENTASI RESPON TTD
1 Melakukan pengkajian komprehensif
Selalu dilakukan
Melakukan Observasi Reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan Selalu dilakukan
Melakukan Komunikasi terapeutik untuk mengetahui Pengalaman Nyeri Selalu dilakukan
Mengkaji Kultur yang mempengaruhi respon nyeri Selalu dilakukan
Mengkaji Kultur yang mempengaruhi respon nyeri Selalu dilakukan
Mengevaluasi pengalaman nyeri masa lampau Selalu dilakukan
Membantu Pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Selalu dilakukan
Mengontrol lingkungan Selalu dilakukan
Mengurangi factor presipitasi Nyeri Selalu dilakukan
Pilih dan lakukan penanganan nyeri(Farmakologik,Nonfarmakologi dan interpersonal) Selalu dilakukan
Mengkaji sumber dan tipe nyeri untuk menentukan intervensi Selalu dilakukan
Mengajarkan tentang tekhnik nonfarmakologi Selalu dilakukan
Memberikan analgetik untuk meredakan nyeri(kolaborasi) Selalu dilakukan
Menganjurkan Meningkatkan istirahat Selalu dilakukan
Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Selalu dilakukan
Memonitor penerimaan pasien tentang managemen nyeri Selalu dilakukan

EVALUASI

One comment on “ASKEP NYERI NANDA

  • Leave a Reply

    Fill in your details below or click an icon to log in:

    WordPress.com Logo

    You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

    Twitter picture

    You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

    Facebook photo

    You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

    Google+ photo

    You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

    Connecting to %s

    Follow

    Get every new post delivered to your Inbox.

    %d bloggers like this: